医療の場では医療従事者の不注意が、単独であるいは重複したことによって医療上望ましくない事態を引き起こし、患者の安全を損なう結果となりかねない。患者の安全を確保するためには、まず、われわれ医療従事者の不断の努カが求められる。さらに、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独の過ちが即ち医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することも重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。公立七日市病院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取組みを行う。
（１）医療安全の確保
医療従事者はこの危険性を充分認識し、医療事故はいつでも誰にでも起こり得るという意識を常に持ち、業務にあたることが要求される。
（２）患者主体の医療と信頼の確保
基本的に患者が求める医療を提供することが、質の高い医療につながるという視点を、病院スタッフが持つことにより、患者からの信頼が確保できる。
（３）すべての医療行為における確認・再確認等の徹底
安全な医療の確保の基本は確認・再確認である。全ての医療行為を行うに際して、事前のチェックを原則とする。
（４）良好なコミュニケーションの確保
医事紛争の最大要因はコミュニケーション不足であり、職員間及び患者・家族とのコミュニケーションを密にすることも重要である。
（５）正確・丁寧な記録
診療に関する諸記録の正確な記載は、事故の防止に役立つのみならず、万一事故が発生し訴訟になった場合の証拠は唯一記録のみである。
（６）情報の共有化
院内で発生したインシデント・事故は全て医療安全管理者に報告するものとする。これらの報告を集積・分析・検討し、それに対する対策を策定し各現場にフィードバックし、現場職員で対策を立案し、これらを必要に応じて医療安全マニュアルに追加していく。
情報の共有化手段として、各部門内での連絡、院内全部門への文書による通達等の他、院内ＬＡＮを充分活用して、速やかな情報の伝達、周知・徹底をはかる。
（７）自己の健康管理と職場のチームワーク
スタッフの健康管理に充分配慮し、各部署でのコミュニケーションが円滑にできるような環境を整備する責任を自覚して人事管理その他にあたる事が要求される。
（８）医療事故防止の為の教育・研修システム
エラーの発生は、新入職員に多くみられる。また配置転換など勤務環境の変化によっても起こりやすい。これらのスタッフに対するオリエンテーションの充実、マニュアルの徹底を指導するとともに、医療技術・看護技術の習得のための具体的・実践的な教育プログラムの作成が求められる。
（９）管理者のリーダーシップ
管理者は医療安全確保の為の環境・予算面での整備等を尽くすべきであり、各現場からの自主的な医療安全対策に対する盛り上がりを導くような管理面での努力が重要である。
公立七日市病院における医療に係る安全管理の体制は以下の通りとする。
（１）医療安全管理委員会の設置
公立七日市病院における医療事故を防止し、安全かつ適切な医療提供体制を確立するため、医療安全管理委員会を設置する。
同委員会の組織、所掌事務等の詳細については同委員会設置要項に定める通りである。
なお委員会には専門部会が付属する。
（２）医療安全管理者の配置
院長は、医療安全管理者として、医療安全対策に関わる適切な研修を終了した専任の医師、看護師、薬剤師等その他の医療有資格者を配置する。
●医療安全管理者は、医療安全管理委員会と連携・協同の上、医療安全管理の業務を行う。
●医療安全管理者は、医療事故発生の報告又は連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握に努めること。
●医療安全管理者は、医療安全管理業務に関する企画立案及び評価を行う。
●医療安全管理者は、施設における職員の安全管理に関する意識の向上及び指導を行う。
（３）リスクマネジャー部会の設置
医療事故防止対策を実効あるものにするため、各部署からリスクマネジャーを任命し、ヒヤリ・ハット事例、事故原因の分析に基づく事故防止の具体策等について、調査・検討し企画・立案する。
（４） 医薬品安全管理責任者の配置
医薬品の安全使用を推進するため、医療安全管理委員会の下部組織として、医薬品の安全使用のための責任者（以下「医薬品安全管理責任者」という。）を置く。
●医薬品安全管理責任者は、薬剤部室長とし、医療安全管理委員会の連携の下、実施体制を確保するものとする。
（５） 医療機器安全管理責任者の配置
医療機器の安全管理を推進するため、医療安全管理委員会の下部組織として、医療機器の安全使用のための責任者（以下「医療機器安全管理責任者」という。）を置く。
●医療機器安全管理責任者は、副院長とし、医療安全管理委員会の連携の下、実施体制を確保するものとする。
（１）医療安全管理のための研修の実施
医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね６ヵ月に１回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
（２）医療安全管理のための研修の実施方法
医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聰しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
（１）安全管理のためのマニュアルの整備
①安全管理のため、本院において以下のマニュアルを整備する。
②医療安全管理・医療事故等対応マニュアル
③医療事故防止マニュアル
④医薬品安全管理マニュアル（医薬品の安全使用のための業務に関する手順書）
⑤医療機器安全管理マニュアル
⑥感染予防マニュアル
⑦輸血マニュアル
⑧その他
（２）医療事故防止マニュアルの作成と見直し
①上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
②マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
③マニュアルは、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。
（３）医療事故防止マニュアル作成の基本的な考え方
医療事故防止マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、医療事故防止マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
また、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員がその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない
（４）医療安全報告制度の徹底
医療事故（インシデント・アクシデント）発生時、及び事故につながる可能性が認められる事例（ヒヤリ・ハット）について、医療安全報告（速報・続報）体制が整備されているが、従来医師からの報告が少ない等の問題があり、各部署での経験を病院全体で共有すべきであるという観点に立ち、報告制度の徹底を図ることが必要である。
事故を発見した職員は、上司への報告を行う。緊急を要する場合は直ちに口頭で報告を行い、その後速やかに事例に直接関与した当事者、もしくは発見者等が文書による報告を行う。
院長、および医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
（１）救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を 尽くす。
また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
（２）患者・家族への対応
患者に対しては誠心誠意の治療を行うとともに、患者及び家族に対しては出来るだけ早い時期に誠意をもって事故の説明を行う。説明に際しては、複数のスタッフで臨むことを原則とし、説明の内容は正確に診療録に記載すること。
（３）事実経過の記録
事実経過（患者の状況・処置の方法を含む）、及び患者・家族への説明の内容等を診療録に詳細に記録する。記録に当たっては、事実を出来る限り経時的・客観的に記載すること。
死亡診断書の作成は、担当医と上席医師・責任者等との複数で行い、慎重かつ綿密に対応すること。
（４）解剖について
明らかな過失に基づく場合（司法解剖の対象）を除き、極力病理解剖の承諾を求める。
